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‘Sulla medicina’
Dialogo tra Patrizia Fughelli e Maurizio Zompatori

di Patrizia FughelliScarica il PDF
Maurizio zompatori - Patrizia Fughelli
Ricordo che un giorno, citando un autore canadese (J. Mc Donough) mi dicesti che “Real folks don’t discuss the latest issue of the New England Journal of Medicine. They tell stories about their lives”. Maurizio, ma ciò che definiamo malattia è davvero il riflesso di una realtà oggettiva, che esiste autonomamente dal soggetto che la osserva, oppure è solo uno schema mentale, un modello creato per dominare concettualmente una realtà secondo schemi predefiniti?

Il concetto di malattia è radicalmente cambiato nella storia della cultura occidentale. A differenza dei poemi omerici, in cui la malattia non fa parte dell’ordine naturale delle cose ma viene inviata dagli Dei, secondo voleri imperscrutabili, già in Esiodo le malattie aggrediscono gli uomini per una causalità intrinseca, senza che vi sia colpa personale né intervento divino ma questo contrasta con altre tendenze del pensiero antico, che vedono la malattia come una punizione provocata da un disordine morale. Un momento decisivo per il pensiero greco è proprio l’integrazione della malattia nell’ordine della natura. Per Ippocrate, non esistono malattie sacre. Nemmeno l’epilessia, il morbo sacro per eccellenza, lo è davvero. E infatti nell’opera intitolata Il male sacro, scrive: “non la considero né più divina né più sacra delle altre malattie. Essa ha un’origine naturale, come le altre. Gli uomini tuttavia la ritengono opera divina per ignoranza e per stupore”. I medici ippocratici studiavano e curavano i singoli ammalati, non le malattie ma già a quei tempi, alla scuola di Cos si contrappose quella di Cnido, che aveva un approccio che oggi diremmo da precursori del riduzionismo. Come vedi, la domanda che mi hai posto non è di poco conto. Se dovessi o potessi davvero rispondere alla tua domanda, che riguarda la malattia intesa come ente di natura o prodotto della cultura, sarei costretto ad una riflessione su buona parte della storia del pensiero, medico e filosofico, il che ovviamente supera le mie possibilità.

Mi sembra di capire che il dilemma della Medicina occidentale si possa riassumere così: quale è lo statuto ontologico della malattia? Noi “scopriamo” o “inventiamo” le malattie?

Detto così sembra paradossale ma c’è del vero e la possibile risposta a queste domande incide profondamente sul concetto di sofferenza, su quello di sofferenza evitabile e non da ultimo sulla sostenibilità della assistenza pubblica universalistica. Se la malattia (in ipotesi) non è un ente di natura (idea comune tra sociologi e antropologi), chi decide cosa è malattia e chi è malato? In Europa una grande svolta si è verificata nel XVII secolo quando in Inghilterra Thomas Sydenham propose che le malattie potessero essere classificate, come le piante o le specie animali. Esse esistono in natura, indipendentemente dall’osservatore e dunque possono essere “scoperte” e classificate. Il pensiero di molti grandi scienziati e clinici successivi, da Morgagni a Laennec, da Osler a Murri, ripercorre e approfondisce questi temi.

Il moderno paradigma biomedico inoltre si fonda sostanzialmente su tre assunti:
  • 1) le malattie sono quasi sempre precedute da una fase pre-clinica, che può essere individuata proficuamente con adatte attività diagnostiche
  • 2) conviene fare emergere la parte sommersa di questo iceberg per intervenire precocemente
  • 3) quanto più l’intervento è precoce, tanto più è utile per evitare la malattia conclamata
La concezione biomedica della malattia è stata e resta quella predominante, fino ad oggi, nonostante sia insidiata continuamente da altre concezioni o teorie diagnostiche o terapeutiche (dalla omeopatia alle medicine alternative di ogni tipo)

E gli antropologi culturali cosa pensano a questo proposito?

Gli antropologi del ‘900 (Foucault, Good e altri) considerano la malattia come una costruzione culturale e sociale. Secondo questo modello (relativismo culturale, costruttivismo sociale) è la cultura, intesa come modello esplicativo della realtà, a definire, quindi a “inventare” le malattie. In fondo, mi viene da dire (un po’ obtorto collo) che non hanno tutti i torti, se penso alla isteria di Charcot, alle psicosi o ai comportamenti “devianti”, a lungo catalogati come vere e proprie patologie nei manuali di psichiatria.

Da quel che dici si capisce che si tratta anche di un problema etico. E’ possibile attribuire un “senso” alla malattia? E in quale contesto culturale?

Ricordo che Susan Sontag invitava a non attribuire significati metaforici reconditi alla malattia, poiché questo è un atteggiamento primitivo e moralistico, dovuto ad ignoranza ammantata di sacralità. La Sontag pensava soprattutto al cancro e all’AIDS.
I malati di AIDS, per esempio, devono fare i conti non solo con la malattia ma con l’immagine collettiva, la diceria della colpa e i rituali di espiazione, il peccato e la punizione. La Sontag sollecitava illuministicamente un risveglio della ragione che, altrimenti, per citare il Goya dei Caprichos, inevitabilmente “produce monstruos”.

Ma se il tema della malattia è un crocevia importante all’incontro tra dimensioni conoscitive proprie di diverse tradizioni e contesti culturali, il contributo dell’antropologia è in grado di mostrare orientamenti teorici e possibilità non scontate, anche in tema di salute e malattia?

Il grande clinico Osler, più di un secolo fa, sollecitò in un suo scritto a “non chiedere che malattia abbia una persona ma quale persona abbia quella malattia”. Ebbene, ogni individuo è anche un soggetto culturale, immerso in una rete di relazioni sociali che danno un significato preciso alla sua esistenza.
Ogni persona ha un nome, un sesso, un’età, un’abitazione, uno status, ecc.
E’ con questo contesto che abbiamo a che fare quando ci occupiamo di un malato e con questo dobbiamo misurarci. Perciò gli antropologi sostengono che è più giusto parlare di persona malata (sick person) piuttosto che di paziente (patient), perché il malato, specie se portatore di una patologia cronica, passa molto più tempo come ammalato in famiglia e nel suo contesto sociale piuttosto che come oggetto di cure mediche.

Ho capito. La lingua inglese ha in effetti, rispetto alla nostra, una maggiore ricchezza di termini, che sottendono diversi modi di intendere la malattia. Illness fa riferimento all’esperienza personale dei sintomi e della sofferenza e a come la persona malata, la famiglia e la comunità rispondono alla situazione di difficoltà in cui il malato si trova. Disease è il problema visto dalla prospettiva del medico, impegnato a identificare la malattia come una alterazione strutturale o funzionale della macchina biologica e, in genere, poco interessato all’esperienza sociale e personale della malattia. Sickness fa riferimento alla malattia nel più ampio contesto sociale ed economico. Ma nonostante l’abitudine e l’addestramento ricevuto tengano il medico lontano da ciò che non è esclusivamente biologico (cioè non è disease), mi sembra quindi di poter dire che il ruolo del contesto socio-culturale e dell’identità della persona nella malattia e nella cura sia sempre più riconosciuto e valutato. Tu cosa ne pensi?

Certo. Un medico o un altro professionista della sanità possono desiderare di estendere alla prassi clinica il discorso antropologico e di sviluppare un approccio diverso dal consueto, nella convinzione che la dimensione biologica e tecnologica non è più separabile dalla considerazione per la personalità del singolo paziente e per il contesto di cultura e credenze cui appartiene. Molte ricerche antropologiche dimostrano che le caratteristiche personali assumono un significato diverso nelle varie culture, associandosi a differenti concezioni del corpo, della salute e della malattia. E la corporeità individuale si inscrive in queste categorie sociali e simboliche, dando luogo ad esiti molto variegati e complessi. Come hanno scritto Augé e Good, la malattia è insieme il più sociale e il più individuale degli eventi.

Oggi molti chiedono alla Medicina di diventare sempre più scientifica e quantitativa e che le decisioni mediche siano sempre più guidate dalle considerazioni statistiche ed epidemiologiche, anche per ragioni etiche (corretta allocazione delle risorse). Molti altri però rilevano che questo atteggiamento tende a chiudere le finestre su un mondo unico e irripetibile, che il linguaggio della medicina è arido e non ci dice nulla sul vissuto del paziente che, come recitava il titolo di un film recente, viene “lost in translation”. Sei d’accordo con me?

Personalmente credo che la Medicina sia scientifica, per varie ragioni che, se vuoi, potremo approfondire in un’altra chiacchierata ma c’è sicuramente del vero in ciò che hai detto e che forse posso riassumere così: un essere umano sofferente rischia di diventare diventa l’infarto del letto numero 5.
Sappiamo che la Medicina non è solo evidenza statistica ma è anche fatta di storie, di narrazione di casi individuali e che spesso è proprio il modo in cui un singolo caso si discosta dalla media che ci può fornire informazioni fondamentali. Dunque la Medicina non si occupa solo di biologia ma anche di biografia. Nel rapporto medico-paziente, la narrazione della malattia (anamnesi, dal verbo greco che significa ricordare) è importante almeno quanto l’esame obiettivo anche se, necessariamente, più soggettiva. Tutti abbiamo fatto esperienza del fatto che la vita non è soltanto quella vissuta davvero ma quella che continuamente ricostruiamo nella memoria, per raccontarla a noi e agli altri.

I sostenitori della Narrative Based Medicine (NBM) sottolineano l’impiego di testi letterari nella preparazione dei medici, nell’idea che essi possano imparare ad ascoltare con maggior profitto i racconti dei loro pazienti e quindi ad orientare meglio diagnosi e terapia e a comunicare meglio con loro. Ricordo con molto piacere le letture di Tolstoji, Chekhov, Mann, Kafka, Camus. La mia idea è che la letteratura possa essere una componente essenziale del training medico per stimolare l’introspezione personale e le doti di comunicazione.

Anch’io penso che sia molto importante imparare dai professionisti della scrittura a narrare storie e, prima ancora, imparare a leggerle perché le malattie, specie quelle gravi, croniche e invalidanti, sono vissute come “rotture biografiche”, naufragi esistenziali e distruzione del mondo, a tal punto da sovvertire i capisaldi della percezione di noi stessi e della realtà che ci circonda, farci perdere la comune prospettiva temporale e storica e la capacità di disporre liberamente di noi stessi. La malattia è vissuta anche come una frattura nell’ordine morale, che invoca giudizi e sollecita sforzi immani, nella ricerca di attribuire un qualche significato agli eventi e di rispondere a domande come “perché a me?”. Spesso io consiglio a studenti e specializzandi la lettura di qualche testo fondamentale (come la morte di Ivan Ilijc). Ti assicuro che quasi nessuno tra i miei numerosi studenti, anche provenienti dal Liceo Classico, conosce queste grandi opere. Forse non ci crederai ma qualcuno finisce per leggerle davvero e (pochi) mi scrivono infine una mail di gratitudine per il consiglio elargito. Insomma, non deprimiamoci troppo e continuiamo ad impegnarci, come avrebbe detto Stendhal, per questi “happy few”.

Senti, Maurizio, ma allora per quanto riguarda la contraddizione insita nel paradigma della biomedicina, la malattia è un ente di natura, come vogliono i medici, o un ente di cultura, come sostengono storici e antropologi?

La malattia, come un Giano bifronte, ha sempre un doppio volto. Da un lato si esprime oggettivamente in un corpo, in un organismo, quale effetto di cause sulle quali talora si può agire; dall’altro è esperienza vissuta da un soggetto che la percepisce secondo modalità che possono influire sul decorso e la prognosi.
Conoscenza scientifica e abilità tecnica si trovano spesso nella condizione di spiegare senza davvero comprendere, a meno che, per comprendere un fenomeno, non basti dargli un nome. Questa idea ci rimanda al buon tempo antico, quando un paziente si recava dal medico per bruciori di stomaco e ne usciva soddisfatto, dopo aver pagato la parcella, con la diagnosi di pirosi gastrica.

Ritieni che questi temi siano interessanti anche per i medici in generale?

Credo di no e me ne dispiace. I medici dovrebbero più spesso soffermarsi e interrogarsi su quello che fanno. Pensa, per concludere con una piccola deviazione dal percorso che abbiamo fin qui seguito, al problema moderno e gravissimo del “disease mongering”, un termine che si riferisce alla vera e propria invenzione di patologie inesistenti o alla medicalizzazione di condizioni fisiologiche (l’adolescenza, l’invecchiamento, la menopausa, i disturbi funzionali della digestione e tanti altri).
Si trasformano i fattori di rischio oppure i semplici problemi personali e comportamentali in vere malattie. In questo modo si amplia continuamente il numero delle malattie da curare e nessuno è più abbastanza sano da superare tutti gli esami di screening o check-up, come peraltro aveva profetizzato J. Romains nel suo “Il Dottor Knock o il trionfo della Medicina” del 1923.
La Medicina moderna, spinta da giganteschi interessi commerciali, tende inoltre a spostare sempre più verso il basso la “soglia” tra normalità e patologia. Pensa ai valori di colesterolemia o di pressione arteriosa, che vengono continuamente ritoccati. Un piccolo spostamento della soglia significa medicalizzare milioni di persone che fino al giorno prima erano dichiarate sane.
Tutto ciò avviene in una sintesi tra gli interessi delle categorie professionali e delle industrie. Non basta: oggi la Medicina distribuisce i rischi del trattamento (pensa alle statine) su un numero sempre più grande di soggetti, per produrre benefici in un numero sempre più piccolo. L’acronimo NNT indica il numero delle persone che è necessario trattare per ottenere un singolo risultato positivo. Ebbene, tanto più grande è l’NNT, tanto meno efficace - e spesso tanto più costoso per la società - è il trattamento in questione.
Il mezzo per vederci chiaro è il trial randomizzato controllato, che è lo strumento principe di legittimazione degli interventi medici ma anche questo è manipolabile e ciò richiede una grande attenzione da parte della classe medica e dell’opinione pubblica, che è spesso in balia degli annunci sensazionalistici e contraddittori dei media. Insomma, io invito a non credere ciecamente nelle “magnifiche sorti e progressive” della tecnologia medica, a dire ogni tanto un bel no al consumismo medico, al marketing delle malattie e al disease mongering, anche perché, visti i tempi difficili, sarebbe bene impiegare almeno parte delle poche risorse disponibili per capire davvero quali procedure diagnostiche e quali terapie siano utili e “cost-effective” come diciamo noi, prima di implementarle su larga scala o pubblicizzarle nelle trasmissioni popolari della TV.

Patrizia Fughelli attualmente sta svolgendo un Dottorato di Ricerca in Culture Letterarie, Filologiche, Storiche presso l’Università di Bologna. Ha pubblicato vari articoli tra cui i più recenti “Discorso intorno alle quistioni di medicina del dottor Stefano Giacomazzi – 1825” e “Mondino de’ Liuzzi e Dante Alighieri. Frequentazioni mediche bolognesi?”. Si occupa di Medical Humanities.

Maurizio Zompatori è professore ordinario di Radiologia (MED 36 Diagnostica per immagini e Radioterapia) presso l’Alma Mater e Direttore della UO di Radiologia del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna.

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